Las lesiones cervicales no cariosas han ido aumentando su
prevalencia, sin embargo son unas de las restauraciones menos duraderas y que
presentan altos índices de pérdida de retención, excesos marginales y caries
secundaria.
Los pasos que requiere necesariamente el tratamiento de las
lesiones cervicales no cariosas son: identificación del problema, diagnóstico,
remoción o tratamiento del factor etiológico y, si es necesario, restaurar.
Tratamiento no invasivo de la Hipersensibilidad Dentinaria
Un ensayo clínico randomizado split-moouth, midió la sensibilidad dentinaria previa y posterior al uso de diferentes agentes desensibilizantes (barnices de flúor, oxalato de potasio y fluoruro de sodio, además del placebo), aplicados cada 1 semana durante un mes. Se observó una reducción importante de la sensibilidad tras la primera aplicación del oxalato de potasio, sin embargo los agentes desensibilizantes que mostraron mayor reducción de la sensibilidad a los en todo el período, llegando a mínimos valores a los 30 días, fueron los varnices de flúor, siendo el más eficiente el Duraphat. (1)
Por ende, en casos en que la pérdida de tejido duro no genera más problemas que la sensibilidad dentaria debe evitarse restaurar, probando primero la desensibilización con aplicaciones de barniz de flúor una vez a la semana por un mes, debido a las desventajas de las restauraciones cervicales.
¿Cuándo restaurar las
LCNC?
No existe consenso de cuándo deben ser restauradas estas
lesiones, sin embargo el criterio clínico juicioso dice que deben restaurarse
cuando se presenta un problema a causa de esta pérdida de tejido (como la
sensibilidad) o va a presentarse en un futuro cercano.
Antes de restaurar deben tenerse consideraciones en el
balance costo-beneficio, ya que estas restauraciones, dadas sus
características, pueden favorecer el cúmulo de placa con los problemas que
subyacen a esto. Por lo tanto, se recomienda restaurar cuando las lesiones
generan hipersensibilidad, retención de placa, problemas estéticos, exposición
pulpar o es inaceptable para el paciente.
¿Con qué restaurar?
Dentro de los materiales restauradores, en la actualidad ya
no se considera el uso de amalgama. Encontramos dentro de las opciones el
cemento de vidrio ionómero (IGC), el IGV modificado con resina (RMIGC), técnica
de sandwish con base de IGC/RMIGC con resina compuesta, y resina compuesta.
Los mejores materiales de restauración para las lesiones
cervicales no cariosas son las resinas compuestas, sin embargo, cuando se trata
de abfracciones algunos autores recomiendan el uso de resinas compuestas de
microrelleno o resina fluida, que tengan bajo módulo de elasticidad para que se
flecten con el diente evitando comprometer la retención. (2)
Aunque los materiales basados en Vidrio ionómero han sido
considerados el tratamiento de elección para muchas de las LCNC, aún se
requieren investigaciones. Basados en las excelentes propiedades estéticas, y
el buen desempeño clínico, existe la indicación general de utilizar resina
compuesta. (3)
¿Cómo restaurar?
Para evitar la desadaptación marginal se recomienda la
técnica incremental al poner el material y comenzar por la pared de dentina, de
modo que no se genere una brecha hacia ese lado, contrayéndose hacia allá.
En caso de hipersensibilidad sólo se graba el esmalte o se
utiliza IGC en la dentina.
Al restaurar, debido a las múltiples complicaciones que
presentan estas restauraciones, es necesario ser cuidadosos en cada paso,
siendo crítica la aislación, la limpieza de la preparación o cavidad (para
eliminar la contaminación que afectará la adhesión), el pulido de la
restauración.
¿Qué tipo de sistema adhesivo usar?
En un ensayo clínico randomizado, controlado a los 6 y 18
meses, los 4 sistemas de grabado y lavado en 3 y 2 pasos, y los de adhesivo
autograbante en 2 y 1 paso, mostraron similar disminución de la sensibilidad,
sin embargo los autograbantes mostraron mayor incidencia de defectos marginales
en el esmalte y la adaptación marginal fue estadísticamente peor en el sistema
de 1 paso. (4) La retención luego de 18 meses fue estadísticamente más baja en
el sistema adhesivo One-Step que en el de adper singe bond 2. (5)
Es decir, es recomendable usar sistemas de grabado y lavado.
Otras consideraciones
estéticas
Se recomienda la cirugía periodontal con cubrimiento radicular,
combinada con la corrección del perfil de emergencia con resina compuesta. (3)
¿Qué material
restaurador es mejor en caso de hipersensibilidad?
En una evaluación clínica, durante diferentes períodos de
tiempo hasta 12 meses, el vidrio ionómero modificado con resina mostró niveles
más bajos de sensibilidad que la resina compuesta desensibilizadora. (6)
Restauraciones
extensas con carillas indirectas y prótesis fija.
Cuando la pérdida de tejido dentario cervical se produce por
erosión extrínseca suele ubicarse en la cara vestibular de los dientes, y
puede, evidentemente, abarcar más allá de la zona cervical. Siendo la
destrucción muy extensa y el compromiso estético importante, una opción válida
es la realización de carillas directas o indirectas, dependiendo del origen de
la erosión, la posibilidad de corregir la condición de base, la presencia de
esmalte remanente, la extensión de a lesión, etcétera. Ahora bien, en casos de
erosión por factores intrínsecos, como reflujo o bulimia, el manejo es
necesariamente interdisciplinario y lamentablemente complejo; desde el punto de
vista odontológico, la destrucción dentaria puede también ser extensa,
inclusive más que en el caso anterior, por lo que muchas veces se justifica la
realización de reconstrucciones extensas con resina compuesta, incrustaciones,
prótesis fijas parciales o periféricas completas, dependiendo del caso. Muchas
veces el medio ácido puede continuar la corrosión en el diente en caso de
restauraciones parciales, desajustándola, por lo que en aquellos casos se
requerirá una restauración periférica, considerando además que las superficies
pulidas y atrésicas ofrecen un sustrato de menor calidad para la adhesión.
Cabe destacar que en estos casos no estamos frente a
lesiones únicamente cervicales, pues para ellas la mejor indicación sería la
resina compuesta, debido a la extensión de la lesión y los argumentos
anteriormente expuestos.
Referencias bibliográficas:
(5) Clinical performance of cervical restorations with desensitizing agents: 18-month clinical trial.
Muy buen post, con informacion muy util que cubre bastantes puntos a tener en consideracion. Hay un punto donde discrepo un poco, y es que las resinas compuestas sean el mejor material para restauracion, ya que al haber cemento en la superficie, se supone que la adhesion no seria tan buena en la superficie de la lesion, por otro lado, aislar completamente en esta zona es muy dificil, ya que constantemente hay fluido crevicular fluyendo desde la encia, y por ultimo es muy dificil pulir en el margen cervical, por lo que se produce un sector de retencion de placa.
ResponderEliminarDe todas formas son restauraciones de alta complejidad, creo que es factible, pero debe haber conttroles periodicos y el paciente debe tener buena higiene.
Concuerdo en que la parte cervical es una zona de difícil aislación y que claramente sólo podemos usar aislación relativa, colocando hilo separador para visualizar y llegar mejor a la lesión. Lo otro es que las resinas muchas veces generan mayor sensibilidad de la que presenta el paciente por el sistema de grabado ácido que conllevan, por lo que encuentro ideal el poner primero una capita de vidrio ionómero y ahí restaurar posteriormente con resina compuesta.
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